Artikelen

Narcose is niet gevaarlijk (maar vanwaar soms die verwardheid?)

Zaterdag 16 oktober: jaarlijkse Wereld Anesthesiedag 

Narcose is niet gevaarlijk (maar vanwaar die verwardheid?)

Op zaterdag 16 oktober is het weer Wereld Anesthesiedag. Algehele anesthesie (narcose) is een vreemd fenomeen. Artsen weten namelijk niet precies hoe het werkt. Wel is duidelijk dat met name 65-plussers geheugen- en verwardheidsklachten kunnen krijgen na een ingreep. Toch is de narcose niet de schuldige. Maar wat dan wel?

Tekst: Margriet Zuidgeest

‘Geestelijk en lichamelijk was mijn oma (81) nog best gezond. Tot ze haar heup brak, acuut geopereerd werd en na narcose een zogeheten delier kreeg, met verwardheid als belangrijkste symptoom. Ze kreeg tegen dat delier het medicijn Haldol en aanvankelijk dacht ik dat er door dit middel van alles misging. Want het delier bleef, haar ándere heup ging steeds uit de kom en ze werd een wrak. Ze kwam terecht in een tehuis voor verwarde bejaarden en daar overleed ze een paar maanden later…’ Het overkwam de oma van Elizabeth.

Mysterie

Anesthesie is de verzamelnaam voor verdoving bij operaties. Zo is de bekende ruggenprik een vorm van ‘lokale anesthesie’ en heet narcose ook wel ‘algehele anesthesie’. Narcose krijgen patiënten bij grote of langdurige operaties, waarbij het lichaam dus geheel verdoofd is en op een laag pitje doorwerkt. Zelf bewegen en slikken gaat niet, maar daar krijgt de patiënt niets van mee. Tijdens de operatie staat een anesthesie-team naast de patiënt om zijn toestand in de gaten te houden. Vivian Ward maakt als anesthesioloog in het AMC deel uit van zo’n team en legt uit hoe narcose werkt. ‘Nou ja, hoe het precies werkt, weten we nog altijd niet. Patiënten worden meestal in slaap gebracht met het narcosemiddel propofol via een infuus. Vervolgens verliezen ze tijdelijk het bewustzijn, dat is duidelijk. Maar welke hersendelen er exact bij betrokken zijn, is onbekend.’ Naast de operatie zelf vindt men de narcose ook vaak spannend. Hoe risicovol is zo’n algehele verdoving eigenlijk? De anesthesioloog zegt stellig: ‘Narcose is tegenwoordig heel erg veilig. De angst om ‘nooit meer wakker te worden’ is absoluut niet nodig; overlijden door anesthesie is echt zeldzaam.’ Maar tussen overlijden en kiplekker uit een operatie komen, zit nogal wat ruimte. En wie kent niet een verhaal over geheugenproblemen, verwardheid of controleverlies na een ingreep? ‘Die complicaties komen inderdaad voor, maar narcose is ook daar nooit de oorzaak van,’ stelt chirurg Barbara van Leeuwen. Zij is verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen en deed onderzoek naar de oorzaak van ‘post-operatieve klachten’. Maar als het narcosestofje niets te maken heeft met eventuele gevolgen, wat dan wel? “Dat bleek nog niet zo makkelijk te onderzoeken. Het proces van buiten bewustzijn speelt zich af op hersenniveau, en je kunt nou eenmaal geen ‘hersenplakjes’ onder een scan leggen om te bestuderen.”

De narcose zelf is nooit de oorzaak van cognitieve complicaties

Doorbreken dagelijkse routine

Toch kwamen ze na grondig speuren wel degelijk iets op het spoor. “Bij operaties wordt gesneden. Het lichaam reageert daarop met een ontstekingsreactie. Heel nuttig, want als er mogelijke ziekteverwekkers binnendringen, kan er onmiddellijk worden ingegrepen. Een belangrijk proces dus voor de genezing. Alleen zijn de hersenen er minder blij mee want die raken ervan in de war – wat overigens ook kan gebeuren bij een heftige (long- of blaas)ontsteking. Jonge hersenen herstellen weliswaar snel, maar oudere zijn minder flexibel. En ouderen vormen nou net de grootste patiëntengroep.” Naast de ontstekingsreactie kan ook de ziekenhuisopname zelf al complicaties in de hand werken. Vooral omdat de dagelijkse routine doorbroken wordt. Ga maar na, iemand die gewend is op vaste tijden op te staan, bij de buurvrouw koffie te drinken en na de dagelijkse wandeling te eten, kan flink van slag raken als dat ineens wegvalt. Tel daarbij alle onbekende gezichten en vreemde ziekenhuisgeluiden bij op, en het ritme kan volledig verstoord raken. Al vóór de operatie dus…

De controle kwijt, agressief

Die ziekenopname is met name een risicofactor bij patiënten die graag alles onder controle hebben. Zo iemand is de vader van Lara. Hij moest vier bypasses aan zijn hart ondergaan. Lara: ‘Mijn vader (78) is een zeer intelligente man en hij had zich grondig ingelezen over zijn hartprobleem. Hij houdt altijd overal graag de controle, maar al voor de operatie voelde hij die door z’n vingers glippen. Dat begon met een discussie over bloeddrukverlagers. Ooit had een arts tegen hem gezegd: “Vanwege uw lage bloeddruk mag u nóóit bloeddrukverlagers slikken”. Dat vertelde hij de verpleging, maar ondanks zijn tegenargumenten kreeg hij ze toch toegediend. Verder wilde mijn vader graag enige diepgang in de gesprekken over zijn operatie, maar de artsen in dit ziekenhuis spraken tegen hem alsof hij er niets van snapte.’ Lara vertelt dat haar vader na de operatie gedrag liet zien dat ze niet van hem kende. ‘Hij was verbaal vrij agressief naar een zaalgenoot die vroeg of het gordijn tussen hen open mocht, zodat hij ook daglicht kon krijgen. Normaal gesproken zou mijn vader daar prima op reageren. Bovendien was hij achterdochtig naar het verplegend personeel en gedroeg hij zich totaal niet flexibel. Hij had niet door dat hij zélf anders was. Alleen bij zijn hallucinaties kon hij verstandelijk beredeneren dat het aan hem lag. Want beestjes die kruipen over een muur, dat kon natuurlijk niet echt…’

Brainmist

Hallucinaties, agressie, controleverlies, het zijn allemaal mogelijke symptomen van ‘in de war geraakte’ hersenen na een operatie. ‘De meest voorkomende klacht is trouwens misselijkheid,’ zegt anesthesioloog Vivian Ward. ‘Dat klinkt en is misschien niet zo ernstig, maar toch moet je ook dat niet onderschatten. Het is – zeker voor oudere mensen – ontzettend vervelend om misselijk te zijn na een toch al spannende operatie. Gelukkig verdwijnt de misselijkheid snel.’ Wat wel langer kan duren, zijn cognitieve problemen, ook wel brainmist genoemd; slecht kunnen herinneren, plannen, of helder denken. En ook delier (verwardheid), soms met hallucinaties.

‘Dit treft vooral ouderen,’ zegt Vivian Ward. ‘Ongeveer 1 op de 4 à 5 patiënten boven de 65 jaar krijgt – al dan niet tijdelijk – geheugen- en concentratieproblemen na een operatie. Bij veel mensen herstelt het in de loop der weken. Na een jaar is er geen verschil meer tussen wel en niet geopereerde personen. Enerzijds dankzij herstel, anderzijds doordat ook ouderen zonder operatie te maken krijgen met cognitieve achteruitgang.’ Toch blijkt uit onderzoek onder mensen die een delier hebben gehad, er toch minder goed van af komen, weet onderzoekster Barbara van Leeuwen: ‘Het lijkt erop dat die groep toch verslechtert en een kortere levensverwachting heeft. Maar ook dat is lastig om goed te onderzoeken omdat verwarde of demente personen vaak niet (meer) deelnemen aan onderzoek.’

‘Mijn vader snapte best dat die kruipende beestjes daar niet echt waren. Maar hij zag ze wel’

Leeftijd en voorgeschiedenis

Toch krijgt niet iedereen te maken met complicaties. In hoeverre is het te voorspellen? Volgens Barbara van Leeuwen spelen altijd leeftijd en voorgeschiedenis mee, maar ook de duur en de aard van de operatie. ‘Misschien voor de hand liggend, maar een patiënt die tegen de 80 loopt met al geheugenproblematiek of een eerder delier, loopt meer risico dan een jonger persoon die geestelijk en lichamelijk fit is. En zo is ook de kans op complicaties groter bij een uren durende hartoperatie waarbij iemand aan de hart-longmachine moet, vergeleken met een simpele ingreep van een half uurtje.’ Elizabeths oma uit het begin van dit artikel viel in zo’n risicovolle categorie vanwege haar leeftijd én de acute heupoperatie. Bekend is dat veel 80-plussers zelfs binnen een half jaar daaraan overlijden. ‘Mijn oma dus ook. En niet vanwege de Haldol, wat ik dacht. maar door de complicaties van zo’n acute ingreep.’ Barbara van Leeuwen benadrukt dat cognitieve klachten als verwardheid en geheugenstoornis vaak samengaan met iets anders. ‘Zoals een long- of blaasontsteking. Of misschien een onverwachte wisselwerking tussen medicijnen. Hoe dan ook, door de complicaties verblijven patiënten langer in het ziekenhuis en in die vreemde omgeving gaan ze eerder achteruit. Met alle gevolgen van dien.’

Gesprek vóór operatie

Natuurlijk streven ziekenhuizen ernaar de kans op complicaties zo klein mogelijk te maken. Je zou denken: als de ontstekingsreactie een van de oorzaken is, geef je gewoon preventief een antibioticum of ontstekingsremmende pijnstiller. Helaas werkt het niet zo, volgens Barbara van Leeuwen. ‘De ontstekingsreactie is juist nodig als bescherming. Bovendien zijn ouderen vaak gevoelig voor de bijwerkingen van dit soort medicijnen. We zoeken dus naar alternatieven.’ Belangrijk bij het helpen voorkomen van complicaties is het ‘preoperatieve gesprek’ tussen patiënt en anesthesioloog voor de ingreep. Vivian Ward voert die gesprekken.

‘We maken een risico-inschatting. Zelfs bij acute situaties doen we dat. We zijn erin getraind de veiligheid dan zo snel mogelijk in te schatten, maar bij geplande ingrepen is er natuurlijk meer gelegenheid voor. Bij 65-plussers zijn we alert. Vooral als zij een hart- of longprobleem hebben, gezien het risico op een hartinfarct, longontsteking of ademhalingsmoeilijkheden.’ Omdat zo’n gesprek voor beide kanten verhelderend en geruststellend kan werken, ziet Lara hier voor haar vader een (gemiste) kans. ‘Eigenlijk hadden ze toen kunnen ontdekken dat hij angstig was. Allereerst voor controleverlies, maar ook voor het feit dat zijn dementerende echtgenote het zonder hem moest doen. Als hem bovendien was uitgelegd dat volgens nieuwe inzichten die bloeddrukverlagers absoluut nodig waren, waren zijn angst en onrust over de operatie ongetwijfeld minder geweest.’

Natuurlijk, er valt genoeg uit te zoeken en te verbeteren. Toch is de situatie in Nederland zo gek nog niet. Want uiteindelijk heeft 75 tot 80 procent van de patiënten geen extra klachten na operatie. Geruststellend zegt Barbara van Leeuwen: ‘Het is dan ook heel belangrijk om te bedenken dat het voordeel om te opereren vaak groter is dan de kans op klachten daarna.’

De rol van roken…

We weten het wel hè, van dat roken. Een aanstaande operatie kan wel een extra stimulans zijn om te stoppen. Tip: Rook in elk geval 24 uur voor de operatie niet. De rode bloedcellen nemen dan beduidend meer zuurstof op! De voordelen van niet roken:

  • wonden genezen sneller
  • kleinere infectiekans
  • slijmproductie neemt af
  • minder benauwdheid na narcose

Mogelijke complicaties

Los van de ingreep kunnen mensen extra klachten krijgen na een operatie. Grofweg zijn deze complicaties in te delen in:

  • ‘delier’ (plotselinge verwardheid, soms met hallucinaties zoals beestjes zien)
  • ‘cognitieve dysfunctie’ (brainmist; geheugen- en concentratieproblemen)

Minder kans op complicaties

  • Vertel de arts eerlijk over eventuele geheugenproblemen, alcohol- en nicotinegebruik en medicijnen.
  • Probeer snel het dagelijks ritme weer op te pakken.
  • Zorg dat bril, lenzen en gehoorapparaat met reservebatterijen binnen bereik zijn.
  • Spreek met de verpleging af wie het aanspreekpunt is (met gegevens).
  • Neem vertrouwde spullen mee, zoals familiefoto, eigen hoofdkussen, horloge, etc.
  • Neem bij de preoperatieve gesprekken een bekende mee.

 Heren, let op! Klinkt misschien vreemd, maar een lege blaas voor operatie verkleint de kans op ongemak en agressie.

 Pre-operatieve tip: Eet extra gezond en beweeg. Zeker de weken voor de operatie!

 ——————————-

Met medewerking van:

Vivian Ward-Van der Stam, anesthesioloog-intensivist bij het Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Barbara van Leeuwen, chirurg-oncoloog en onderzoeker bij het Universitair Medisch Centrum Groningen